Comment faire des notes cliniques plus courtes

Voici des astuces que vous pouvez emprunter pour écrire des notes cliniques plus concises. Tout en les gardant claires et complètes. Et en passant moins de temps à les rédiger.

Notez que ces conseils ne sont pas destinés à tout le monde. N'utilisez que ceux qui correspondent à votre style de notes.

N'écrivez pas de paragraphes

Vous n'écrivez pas un roman. Pensez à des listes à puces. Elles sont plus faciles à lire.

NE PAS FAIRE	À FAIRE
Le patient se plaint de céphalées qui sont intermittentes depuis une semaine. Il évalue sa douleur à 6 sur 10. Il n'a pas de nausée, pas de vomissement ni de photophobie. Il n'a pas d'antécédent de migraine.	• Se plaint de céphalées intermittentes • Depuis 1 semaine • Intensité 6/10 • Pas de nausée, vomissement, photophobie • Pas d'antécédent de migraine

Réduisez les pronoms

Cette option est utile lorsque vous utilisez des gabarits Dilato: vous n'avez ainsi pas besoin de remplacer tous les pronoms avec le bon sexe.

Utilisez des abréviations

Les abréviations médicales permettent de gagner du temps. Toutefois, n'utilisez que les abréviations autorisées.

NE PAS FAIRE	À FAIRE
La patiente est une femme de 44 ans se plaignant de douleur abdominale. Elle localise sa douleur dans la région épigastrique. Elle décrit sa douleur comme un coup de poignard et est évaluée à 8/10. Elle mentionne avoir eu une résection de sa vésicule biliaire l'an dernier.	La patiente est une femme de 44 ans se plaignant de douleur abdominale. Localisée dans la région épigastrique. Décrite comme un coup de poignard et évaluée à 8/10. A eu une résection de sa vésicule biliaire l'an dernier.

NE PAS FAIRE	À FAIRE
Impression: Otite moyenne aigüe à droite Conduite à tenir: - Hygiène nasale avec normal salin, toutes les 4 heures. - Débuter antibiotique si fièvre ou si pas d'amélioration dans 48 heures	IMP: OMA D CAT: - Hygiène nasale avec NS, q 4 h - Débuter ATB si fièvre ou si pas d'amélioration dans 48 h

Faites des phrases plus courtes

Ne perdez pas de temps à taper une longue phrase lorsqu'une alternative plus courte est tout aussi claire.

NE PAS FAIRE	À FAIRE
Dit ne pas avoir de nausée ni de diarrhée Les cordes du stérilet ont été visualisées Patient n'était pas très clair en décrivant ses symptômes	Pas de nausée ni diarrhée Cordes du stérilet vues Patient est un mauvais historien

Utilisez des symboles

Les symboles améliorent la lisibilité. Vous pouvez les insérer rapidement grâce à des raccourcis utilisant les raccourcis dans Dilato.

NE PAS FAIRE	À FAIRE
Lasix augmenté à 40 mg BID Perte de poids visée d'environ 10 lbs Dosage sera réduit si la diurèse est plus de 500 cc en 8 h	Lasix ↑ à 40 mg BID Perte de poids visée ≈ 10 lbs Dosage sera réduit si diurèse ≥ 500 cc en 8 h

LES CONSEILS SUIVANTS NE VOUS FERONT PAS FAIRE DES NOTES PLUS CONCISES, MAIS ILS VOUS AIDERONT À PASSER MOINS DE TEMPS À LES RÉDIGER.

Évitez les majuscules à toutes les premières lettres

Ignorez la touche "shift" si vous ne savez pas l'utiliser. Les notes en minuscules restent claires et complètes.

NE PAS FAIRE	À FAIRE
Infiltration de corticoïde dans l'épicondyle latéral D: Risques and bénéfices discutés et consentement obtenu Préparation stérile Dépo-Médrol 40mg/cc 0,5 cc + Lidocaine 1% sans épi 1 cc infiltrée Procédure bien tolérée sans complication Soins post-procédure expliqués et consignes de consultation données	infiltration de corticoïde dans l'épicondyle latéral D: risques and bénéfices discutés et consentement obtenu préparation stérile dépomédrol 40mg/cc 0,5 cc + lidocaine 1% sans épi 1 cc infiltrée procédure bien tolérée sans complication soins post-procédure expliqués et consignes de consultation données

Abstenez-vous de corriger toutes les fautes de frappe

Apprenez à accepter certaines fautes de frappe et d'orthographe. Ne corrigez que ce qui doit l'être pour plus de clarté. (Pas pour tout le monde)

NE PAS FAIRE	À FAIRE
Veut débuter contraception Contraception antérieure: stérilet de cuivre Date des dernières menstruations: 24 août Cycle: 28 jours Dysménorrhée modérée Dernier pap test: 1 an	Veut débuter contraception Contraception antérieure: stérilet de cuive Date desdernières menstruations: 24 août Cycle: 28 jour dySménorhée modérée Dernier pap teste: 1 an

N'ajoutez des points que si nécessaire

N'utilisez la ponctuation que si elle apporte plus de lisibilité.

NE PAS FAIRE	À FAIRE
Consentement obtenu. Zone préparée et champ installé. Anesthésie locale avec 3 cc lidocaine 1%, avec épi. Incision faite, drainage d'une petite quantité de matériel purulent. Abcès exploré et loculations brisées. Saignement minime, pas de complications.	Consentement obtenu Zone préparée et champ installé Anesthésie locale avec 3 cc lidocaine 1%, avec épi Incision faite Drainage d'une petite quantité de matériel purulent Abcès exploré et loculations brisées Saignement minime, pas de complications